Ziekenhuizen willen bijdragen aan de elektrificatie van de sector
Onlangs dook Belgambu samen met EV Belgium in het uitdagende elektrificatieverhaal voor het patiëntenvervoer. Eén van de belangrijke conclusies: ziekenhuizen zijn een katalysator voor het maken van de switch naar elektrische voertuigen. Kunnen en willen zij hun steentje bijdragen? We legden ons oor te luister bij Zorgnet-icuro en kregen antwoord van gedelegeerd bestuurder Margot Cloet.
“Ook ziekenhuizen willen hun bijdrage leveren tot de vergroening en de transitie naar duurzame energie. Het voorzien van laadpalen en snelladers is daar een onderdeel van”, bevestigt Cloet. “Op het moment dat de infrastructuur er is, kunnen er afspraken gemaakt worden rond de beschikbaarheid voor het niet-dringend patiëntenvervoer. Het ziet ernaar uit dat de technologie rond snelladers dermate snel evolueert dat de laadtijden steeds korter worden. Het beschikbaar stellen van snelladers zal weliswaar een proces zijn dat zich langzaam voltrekt naargelang parkings worden vernieuwd en de elektrificatie van het wagenpark zich verder uitbreidt. De moeilijke financiële situatie waarin veel ziekenhuizen zich bevinden zet ongewild een rem op investeringen in infrastructuur. Overal snelladers ter beschikking hebben, is met andere woorden niet meteen voor morgen, maar zal een stapsgewijze evolutie zijn.”
Tussen boter en kogel: hoe we een weerbare maatschappij maken
De geopolitieke spanningen laten hun effect voelen tot in de Belgische politiek. Daar wordt naarstig gezocht naar extra centen voor Defensie. Al is dit niet alleen een financieel, maar ook een infrastructureel en logistiek vraagstuk. Hoe pakt ons land dit aan? Wat zijn de uitdagingen voor de zorg en voor onze maatschappij? Belgambu gaat in gesprek met de voormalige nummer twee van Defensie en luitenant-generaal op rust Marc Thys.
Sinds zijn pensioen bij Defensie is Marc Thys actief als geopolitiek consultant. Zijn doel is de geopolitieke geletterdheid in België en Europa op te drijven. Met zijn ruime kennis en expertise in buitenlands beleid, zet hij die missie kracht bij in een boek dat hij samen met journalist Jens Franssen schreef: ‘Vrede in tijden van oorlog’. Hoe we oorlog kunnen voorkomen en hoe we vrede en onze elvaart veilig stellen? Dat is exact de start van ons gesprek met Marc Thys.
“We staan te weinig stil bij onze omgeving en de impact ervan op onze maatschappij”, zegt hij. “Welvaart, vrijheid en veiligheid zijn een vanzelfsprekendheid geworden. Het is een hypothese dat we nooit een verlies van rijkdom zullen kennen, maar door de geopolitieke spanningen in de wereld staat dat fundament van ons maatschappelijk weefsel onder druk. In de militaire beeldspraak zeggen we wel eens: ‘Tussen boter en kogel’. Het is daar dat we een evenwicht zullen moeten vinden in onze samenleving om onze welvaart te verdedigen.” Of we dan moeten panikeren? “Neen”, stelt Marc Thys gerust. “Zolang we de nodige investeringen in defensie en in de diplomatie blijven doen. Eigenlijk heeft het federale niveau, waaronder Defensie, 37 miljard nodig om goed te functioneren. Ze ontvangen nu 19 miljard. Ze moeten dus bijna de helft van hun werkingsmiddelen lenen. Dat is niet efficiënt.”
Welvaart onder druk
Beseffen dat veiligheid en welvaart niet vanzelfsprekend zijn, is de start voor Marc Thys. Het is tegelijk een voorwaarde om de miljarden die we vandaag in sociale zekerheid investeren, te blijven vinden. “België is een speciaal geval”, vindt Marc. “We geven 30 miljard euro meer uit dan andere Europese landen om onze overheid te laten functioneren. We hebben met andere woorden te veel geld nodig om operationeel te blijven. Dat is een constructiefout in de Belgische fabriek die ons doet inboeten aan effectiviteit. Ik vergelijk ons land graag met een lasagne. We hebben veel lasagnebladen nodig. Dat zie je in de competenties die nodig zijn op het federale, regionale, provinciale en lokale niveau. Daar zitten overlappingen. Bij elke competentie die je toewijst, heb je een administratie en geld nodig. We hebben met andere woorden te weinig saus en er moeten een paar lasagnebladen tussenuit.”
Het patiëntenvervoer is al meteen een goed voorbeeld van hoe versnipperd die competenties en de werkingsmiddelen zijn. Belgambu probeert dit op elkaar af te stemmen. Marc Thys voegt daar nog het voorbeeld van de kustwacht aan toe, waarbij achttien entiteiten betrokken zijn. “Laat ons rationeel nadenken. Niet alles hoeft terug naar het federale niveau, maar het moet wel beter afgelijnd worden. Decentralisatie zal nodig zijn. Een ambulancedienst op het platteland run je anders dan een ambulancedienst in een stad. We komen uit een periode van ‘wat we zelf doen, doen we beter’ en moeten nu evolueren naar ‘hoe dienen we het best de burger’. Veiligheid was een vaststaand gegeven waardoor we vooral met onszelf konden bezig zijn. Dat creëerde die lasagne met veel lagen. De deelstaten ondernemen acties om het federale niveau te ondersteunen, maar we moeten vooral bezig zijn met het optimaliseren van de dienstverlening voor de burger. Dat doe je niet met territoriumtwisten tussen verschillende beleidsniveaus.”
“Veiligheid was een vaststaand gegeven waardoor we vooral met onszelf konden bezig zijn. Dat creëerde al die lagen en beleidsniveaus.”
Van lasagne tot brugclassificatie
Voor de NAVO is België sinds de inval van Rusland in Oekraïne meer dan ooit een transitland. Dat betekent dat we infrastructuur en vervoerscapaciteit nodig hebben, voor materiaal en voor mensen. Gezonden in de ene richting, gewonden in de andere richting. Bij capaciteit komt ook infrastructuur kijken, die versterkt moet worden want die volstaat momenteel niet voor zwaardere voertuigen. Daarvoor verwijst Marc Thys naar de Commissie voor Nationale Veiligheidsvraagstukken (CNVV), opgericht in 1950 en ontbonden in 2014. Alle departementen zochten samen proactief naar wat nodig is in het geval van een crisis. “Bijvoorbeeld, werd een brug gebouwd, dan keken ze naar welke classificatie nodig was om die sterk genoeg te maken. Nadenken over een crisis was ingebouwd in het federale niveau”, legt Marc uit. “Dat laten we sinds 1990 los, door de oprichting van het Crisiscentrum. Maar zij hebben niet dezelfde reikwijdte als de CNVV van toen. Bovendien hebben zij een eerder reactieve werking en moeten ze nu beginnen met de integratie van de regio’s, wat het veel complexer maakt. Ik merk dat het collectieve geheugen van waar we komen heel klein wordt. Veel van wat nu nodig is, hadden we eigenlijk al en moeten we nu opnieuw opbouwen.”
Een van die zaken uit het verleden is onder meer de numerus clausus voor dokters. Dat is gebaseerd op demografische evolutie, maar houdt geen rekening met crisisscenario’s. Lokaal, globaal of iets ingrijpends. “Zo zal het patiëntenvervoer niet tien mensen moeten transporteren, wel honderden patiënten per dag. Hoe vang je die op? Bij de start van de covidpandemie vroeg men aan Defensie of ze geen reservedokters of -verpleegkundigen hadden. We hadden er zes, artsen en verpleegkundigen samen. Dokters en verpleegkundigen moeten ook in de civiele sector actief blijven om hun kennis op peil te houden. Je moet dus nadenken over systemen om reserve op te bouwen en die professioneel op niveau te houden. Dat is niet efficiënt in gewone tijden, maar het helpt wel in moeilijke tijden. Welke prijs willen we daarvoor betalen? Welke reserve houden we achter de hand en voor welke scenario’s, en hoe definiëren we die?”
Voorbereiding is een noodzaak
Het Belgische Rode Kruis trok onlangs aan de alarmbel omdat het te weinig middelen krijgt voor hun rampenparaatheid. De ziekenwagens staan vaak stil, worden goed onderhouden en kosten geld. Geld dat er niet is. “We besparen op het voorbereidende luik”, zegt Marc. “Dat is een fout die we de voorbije dertig jaar maakten. We focusten op de waarschijnlijkheid van scenario’s in plaats van op de consequenties en ons voor te bereiden op ‘impacten’. Je kan je niet op alles voorbereiden, maar het is wel een denkoefening die nodig is om beter om te gaan met de realiteit. De centen die het Belgische Rode Kruis nodig heeft, kunnen bijvoorbeeld komen van de bovengemiddelde werkingskost van onze overheid. Zo functioneer je met meerwaarde, ook in het geval van nood.”
Mentaal denken is één iets. We zijn het allemaal eens dat inspanningen nodig zijn. Om die denkoefening om te zetten in de praktijk is financiering nodig. Dat betekent: prioriteiten stellen en keuzes maken. “Een van de grootste beperkingen van België voor militaire operaties vandaag is de medische steun. Het aantal dokters, bedden, verpleegkundigen, ambulances, … moeten we opnieuw dimensioneren. Defensie heeft volgens artikel 3 van het NAVO-verdrag als eerste opdracht het eigen grondgebied te verdedigen. Medische zorg maakt daar deel van uit. Het dienstjaar invoeren is een optie. Van de medische functies tot de infanterie. We hebben 30 à 40.000 militairen nodig. Dat is niet mogelijk met Defensie alleen. Het burgerlijke luik zal moeten helpen. Militairen hebben graag alles zelf onder controle, maar oorlog wordt gevoerd door een maatschappij.
“Een weerbare maatschappij vraagt de inzet van iedereen.”
Mobiliseren is nodig, bijvoorbeeld door het opeisen van vrachtwagens van transportfirma’s en ambulances van het patiëntenvervoer. Die wetgeving moet dringend gemoderniseerd worden, want vandaag kunnen we enkel ezels, geiten en karren opeisen.” De Helicopter Emergency Medical Services (HEMS) worden vandaag door private middelen gefinancierd. Is daar geen samenwerking met Defensie mogelijk? “Piloten moeten gekwalificeerd zijn om de specifieke opdracht uit te voeren door middel van voldoende vlieguren. We hebben al heel wat opdrachten binnen het militaire
domein: dagvluchten, nachtvluchten met of zonder nachtzichtapparatuur, op lage of grote hoogte, paradrop, … Al die elementen moeten ingepast worden in het vliegplan, net zoals het patiëntenvervoer en medische evacuatie. Dat betekent: voldoende piloten en helikopters, maar ook genoeg vlieguren om de opdrachten uit te voeren wanneer het nodig is.” Momenteel moeten die vlieguren op twee plaatsen gegenereerd worden: in het patiëntenvervoer en bij Defensie. Is daar geen synergie mogelijk om de vlieguren en de kosten te spreiden? “Dat kan zeker, onder meer door de vliegplannen naast elkaar te leggen in functie van de verschillende types opdrachten. Eventueel door meer in te zetten op synergieën en contracten met Volksgezondheid in plaats van met externe (private) partijen. Dat maakt deel uit van de nieuwe lasagne die we moeten creëren.”
Samenwerking en zelfvertrouwen
Voor Marc Thys is het duidelijk: onze overheid moet evolueren in functie van de burger, met dienstverlening zo dicht mogelijk bij de mensen en via samenwerkingen. “We moeten goed nadenken over hoe we onze staat geconstrueerd hebben en hoe dat effectiever en efficiënter kan. Onder meer door het laten samenvloeien van wat op regionaal niveau gebeurt. Elk departement heeft tekorten. Dat betekent dat de financiering anders kan en moet. Daarnaast pleit ik ervoor om de CNVV opnieuw op te starten en proactief zaken aan te pakken. Iedereen zit momenteel in zijn eigen container. Veiligheid en economie waren een bijzaak. Laat ons collectief nadenken over de scenario’s waarop we ons willen voorbereiden. Het is mijn ambitie om mijn steentje bij te dragen aan die bewustwording, want een weerbare maatschappij vraagt de inzet van iedereen. België heeft een zeer fatalistisch zelfbeeld, alsof we onze toekomst niet zelf in handen hebben. We hebben onszelf dat minderwaardigheidscomplex aangepraat. De enigen die denken dat België een klein land is, zijn de Belgen zelf. Maar de wereld kijkt net naar ons land om zijn plaats in te nemen. Wij kunnen boksen boven ons gewicht. We hebben de Europese instellingen, de hoofdkwartieren van de NAVO en ook de cijfers om onze relevantie te staven. Op Europees niveau staan we op 7 van de 27 op het vlak van bruto binnenlands product en op 8 qua bevolkingsaantal. Voor de NAVO gaat het respectievelijk om plaats 12 en 13 van de 32 landen. België is geen klein land. Ik heb de indruk dat we dat vergeten zijn.”
De toekomst zelf in handen nemen is exact wat Belgambu op een geheel ander niveau ook doet. De sector van patiëntenvervoer was ook fatalistisch ingesteld. Door de inspanningen van de beroepsorganisatie nemen we de toekomst zelf in handen om iets te veranderen. Welke wijze lessen Marc Thys ons nog wil meegeven? “Dan verwijs ik graag naar Marcus Aurelius. Ik distilleerde uit zijn filosofie vijf regels voor mijn eigen leiderschapsstijl: omarm onzekerheid, accepteer de realiteit, vorm je eigen toekomst, controleer het controleerbare en hou van je keuzes.”
De kronkelende weg naar een elektrische voertuigenvloot van (lichte) ziekenwagens
De elektrificatie van het voertuigenpark is in volle gang. Terwijl steeds meer particulieren de weg vinden naar een elektrische wagen, is het in bedrijven zelfs stilaan een standaardkeuze. Ook de sector van het patiëntenvervoer denkt na over deze switch, met enkele bijzondere hindernissen om dat doel te bereiken. Belgambu ging hierover in gesprek met sectorfederatie EV Belgium.
Geen patiëntenvervoer zonder betrouwbare ziekenwagens of ‘lichte ziekenwagens’ (Véhicule Sanitaire Léger of VSL). Of het nu in het kader van dringende geneeskundige hulpverlening (112) of niet-dringend patiëntenvervoer is: een voertuig moet op elk moment beschikbaar en inzetbaar zijn. Laat dat meteen het eerste heikele punt zijn in de omschakeling voor patiëntenvervoerders van zogenaamde thermische – aangedreven door diesel- of benzinemotoren – naar elektrische voertuigen. “Uiteraard is het ook in onze sector een actueel thema”, benadrukt Belgambu-voorzitter Kenneth Arkesteyn. “Vooral de autonomie van deze voertuigen baart nog zorgen. Zeker in dringende geneeskundige hulpverlening moet een voertuig altijd klaar voor vertrek zijn, maar ook bij niet-dringende ritten spreken we soms van 300 tot 400 kilometer op een dag. Doorheen de dag de batterijen voldoende bijladen vraagt dan om extra pauzes, die aan de huidige tarieven van het niet-dringend patiëntenvervoer niet realistisch zijn.”
Toch kan dat geen breekpunt meer zijn, vindt Philippe Vangeel. Hij is directeur van EV Belgium, de beroepsorganisatie die de belangen van de volledige elektrische transportsector behartigt. Van laadinfrastructuur tot voertuigbouwers en zelfs energiebedrijven. “Het verhaal van de elektrische wagens gaat ver terug”, zegt Philippe. “We zijn al in 1978 opgericht aan de VUB, in het kader van de eerste oliecrisis. Qua afhankelijkheid van fossiele brandstoffen staan we eigenlijk nog niet zo heel veel verder. Wat de mogelijkheden van elektrische wagens betreft gelukkig wel. Door doorbraken in de ontwikkeling van batterijtechnologie konden we een serieuze versnelling inzetten. Neem nu de Nissan Leaf. De eerste had een rijbereik van net 100 kilometer. Tegenwoordig haalt een elektrische wagen vlot 400 tot 500 kilometer. Bovendien hebben de batterijen van vandaag betere laadkarakteristieken en een lagere prijs. Alle ingrediënten om de elektrificatie kracht bij te zetten.”
“Ziekenhuizen hebben de sleutel in handen om de elektrificatie van de (lichte) ziekenwagens te doen slagen.”
Nood aan voorbehouden laadinfrastructuur aan ziekenhuizen
Met de range van de huidige elektrische voertuigen – kortweg EV’s – mogen de te overbruggen afstanden geen onoverkomelijke hindernis zijn. Zeker niet als er voldoende opportuniteiten zijn om doorheen de dag wat extra elektriciteit te ‘tanken’. Heel wat ritten vertrekken of eindigen aan een zorginstelling, ook in het niet-dringend ziekenvervoer. Idealiter steken zij op de parking hun (lichte) ziekenwagen even in de stekker, terwijl ze de patiënt oppikken of naar de afdeling begeleiden. Veel ziekenhuizen hebben al laadpalen op de parking, voor personeel en voor publiek gebruik. Om van elektrische (lichte) ziekenwagens een realistische piste te maken, is evenwel ook van hen medewerking nodig.
Kenneth: “Eigenlijk moeten onze ambulanciers dan een voorbehouden laadpaal hebben op de plek waar ze hun voertuig parkeren om de patiënt op te halen of te brengen. Zo is die altijd beschikbaar tijdens hun korte stop.” Ziekenhuizen hebben dus de sleutel in handen om de elektrificatie van de (lichte) ziekenwagens te doen slagen. “Deze laadpalen moeten altijd prioriteit krijgen bij een slimme verdeling van de stroom, zodat de (lichte) ziekenwagens meteen kunnen bijladen”, benadrukt Philippe. “Maar dat is slechts een kwestie van de juiste technologie en afspraken.”
Wat met verlaagde bodem?
Bij de meeste elektrische voertuigen zitten de batterijpacks in de bodem. Ook bij bestelwagens. Dat roept vragen op, gezien voor rolstoelvervoer gewoonlijk een ombouw gebeurt van voertuigen met een verlaagde bodem. “In het buitenland zien we voldoende cases die alternatieven aantonen”, stelt Philippe gerust. “Zo zijn vandaag al systemen beschikbaar met een laadbrug. De keuze daarvan gebeurt in functie van waar de batterijen zich bevinden. Dat vraagt trouwens niet per se een extra investering, dan wel een ander soort investering. Het voertuig behoudt in dat geval een normale bodem, waar de batterijen in passen. Bij stadsbussen zitten de batterijen dan weer soms in het dak. Misschien is ook dat een interessante optie voor (lichte) ziekenwagens. Waar een wil is, is een weg, als de juiste partners willen meedenken. Sinds 1 januari 2025 is trouwens een verhoogde investeringsaftrek in voege, die geldt zowel voor de aankoop van een elektrische bestelwagen als voor de laadinfrastructuur. Ons advies vanuit EV Belgium? Just do it.”
“Uitzonderingen op de bepalingen voor rijbewijs B zullen nodig zijn.”
‘Battery swap’ als alternatief?
In België zijn al heel wat publieke laadpalen beschikbaar, naast tal van private laadinfrastructuur. Toch is er nog een manier van laden die misschien interessant is voor elektrische (lichte) ziekenwagens: een ‘battery swap station’. Dan wordt een gebruikte batterij simpelweg ontkoppeld en in een mum van tijd verwisseld voor een ander, opgeladen exemplaar. “Die technologie is niet zo populair omdat de kracht van batterijen er zo snel op vooruit gaat. Veel autobouwers zetten hier niet meer op in, maar enkele zien er wel nog de meerwaarde van”, zegt Philippe. “In se is het dus een optie. Alleen moet je in gedachten houden dat de batterij het duurste onderdeel is van een elektrische wagen. De investering wordt dus aanzienlijk hoger als voor deze technologie gekozen wordt. Als je de groeiende capaciteit en steeds kortere laadtijd daarbij optelt, lijkt het klassieke systeem interessanter voor het ziekenvervoer.”
Wettelijke uitzonderingen die de kloof helpen dichten
De zoektocht naar oplossingen voor een elektrische vloot voor patiëntenvervoer leggen tegelijk druk op een aantal wettelijke bepalingen. Ambulanciers met een rijbewijs B mogen voertuigen besturen tot 3,5 ton. Meer en meer flirten ziekenwagens met deze gewichtsgrens. De toevoeging van batterijen tilt het gewicht al snel boven die grenswaarde. Uitzonderingen op de wet zijn dan nodig om het werkbaar te houden. Zo is in Frankrijk een hogere tonnage toegestaan onder rijbewijs B voor elektrische vrachtwagens en mag je deze tijdens de rusttijd verplaatsen om een laadplaats vrij te maken. Ook in België is een aanpassing van de regelgeving – met een herziening van artikel 32bis van het technische KB – in functie van de hogere tonnage van elektrische voertuigen zo goed als rond.
En wat met waterstof?
Enkele jaren terug was er veel animo rond waterstof als oplossing voor duurzamere mobiliteit. Toch is deze technologie nooit doorgebroken en dat heeft verschillende redenen, duidt Philippe. “Vooreerst is er onvoldoende groene waterstof beschikbaar en is het zeer duur om dit op grote schaal te gebruiken. Bovendien is veiligheid hier een vraagteken, als je weet dat de waterstoftanks onder een druk van 800 bar staan. Maar vooral de efficiëntie ontbreekt. Waar een elektrisch voertuig slechts 15 procent van zijn energie verliest tussen het opladen van het net en het rijden op de weg, bedraagt dat verlies bij waterstof tot bijna 70 procent.” Ligt de grote troef voor de patiëntenvervoersector dan niet in de snelle tankbeurten? “Ook dat is relatief”, nuanceert Philippe. “Na enkele tankbeurten moet de pomp zelf ‘herladen’, wat zo’n 40 tot 50 minuten duurt. Dat is ook problematisch voor (lichte) ziekenwagens.”
Actuele DNR-codes in lijn met wilsverklaring als leidraad
Een DNR-code kan in ziekenhuis A andere medische handelingen omvatten dan in ziekenhuis B. Bovendien evolueert de toestand van de patiënt constant en moet een DNR dus regelmatig herbekeken worden. Hoe zit dat nu juridisch? “Er blijft helaas nog veel onduidelijkheid”, weet Tom Goffin, hoofddocent gezondheidsrecht aan de UGent en voorzitter van de Federale commissie rechten van de patiënt.
Of een ambulancier (zowel in het niet-dringend als dringend patiëntenvervoer) zich kan baseren op een geldende DNR-code in de zorginstelling waar hij een patiënt ophaalt, hangt af van het specifieke beleid en vooral de kwaliteit ervan. “Een kwalitatief DNR-beleid draait om de individuele patiënt, actualiseert geldende codes voldoende frequent en heeft ook oog voor de huidige medische toestand van de patiënt”, zegt hoofddocent gezondheidsrecht Tom Goffin. “Wegens tijdsgebrek ontbreekt het helaas vaak aan een actuele evaluatie van de DNR-codes. Dat maakt het voor ambulanciers tijdens een transport enkel moeilijker. Je mag niet blindelings afgaan op de DNR. Heb je een duidelijke, actuele code dan kan je hierop afgaan. Is er geen kwaliteitsvol DNR-beleid in de zorginstelling in kwestie, dan is er wel een probleem.”
Volgens Goffin is er een gedeelde verantwoordelijkheid tussen de zorginstelling en de patiëntenvervoerder. Hoe ga je hier dan als ambulancier het best mee om? “Bij twijfel onderneem je actie als de toestand van de patiënt achteruitgaat”, geeft Tom mee. “Door de reanimatie te starten en indien nodig bijstand van dienst 112 te vragen, vervul je je plicht. Laat je dat achterwege en is er geen duidelijke, actuele DNR-code, dan riskeer je als nalatig te worden beschouwd. Het is beter om de nodige medische handelingen te stellen om de patiënt te redden. Blijkt er nadien toch een wilsverklaring, dan rechtvaardigt het spoedeisende karakter van de situatie de ingrepen van de ambulancier. Het is logisch dat je op zo’n moment niet eerst gaat bekijken of opzoeken of de patiënt een negatieve wilsverklaring heeft. Een wilsverklaring blijft, in tegenstelling tot een DNR-code, trouwens wel actueel, zolang de patiënt hier zelf geen wijzigingen aan doet.”
“Als schakel in de zorgketen willen we de wens van de patiënt respecteren, zonder daarbij zelf in de problemen te komen.”
Nood aan een duidelijk kader
DNR-codes zijn lang geleden als pragmatische oplossing in zorginstellingen geïntroduceerd. Het was vaak een beslissing van het moment en zonder een duidelijk kader werkte elke zorginstelling zijn eigen beleid uit. Zo komt het dat eenzelfde code (0 tot en met 5) niet overal dezelfde medische handelingen toelaat en uitsluit. “Dat is problematisch, zeker voor wie deze patiënten vervoert”, erkent Tom Goffin. “Om het nog complexer te maken, werken sommigen met A-, B- en C-codes. Het is dus vaak onduidelijk wat een code precies betekent. Soms is het daarom beter om je te baseren op het laatste medische oordeel, een inschatting van een arts over de specifieke patiënt. De kwaliteit van het DNR-beleid zou wel varen bij een wettelijk kader, maar dat is voorlopig helaas nog niet in de maak. Om ook continuïteit te garanderen moet de combinatie van het laatste medische oordeel en de wilsbeschikking van de patiënt eigenlijk ook kaderen binnen een vooraf opgestelde zorgplanning.”
Het is alvast duidelijk dat enige uniformisering een goede zaak zou zijn. Kenneth Arkesteyn: “Als ziekenhuizen onderling het nog niet eens zijn over de inhoud van hun DNR-codes, is het voor onze leden wel heel moeilijk om correct te handelen in noodgevallen onderweg. Het noopt tot een open debat en stappenplan rond de kwaliteit van het zorgbeleid, en transparante communicatie hierover. Het patiëntenvervoer is een essentiële schakel in de zorgketen. Ook wij willen kwaliteit bieden, onder meer door de wens van de patiënt te respecteren, maar daardoor mogen we natuurlijk niet zelf in de problemen komen.”
“De kwaliteit van het DNR-beleid zou wel varen bij een wettelijk kader, maar dat is voorlopig helaas nog niet in de maak.”
Actie ondernemen
De DNR-codes en het beleid errond is bottom-up gegroeid vanuit het werkveld. Zorginstellingen hebben dit op poten gezet vanuit de beste bedoelingen voor hun patiënt. Een top-downbenadering lijkt evenwel de beste en snelste manier om alles wat te stroomlijnen. Met de gedeelde focus van al die zorginstellingen voor ogen: kwalitatieve zorg voor de patiënt. Tom Goffin ziet een viertal cruciale stappen om tot een gedragen, werkbaar en uniform DNR-beleid te komen: “Mijns inziens moeten dergelijke oefeningen beginnen met het in kaart brengen van het beleid in de verschillende zorginstellingen. Dat laat toe om de gelijkenissen en de verschillen te identificeren. Vervolgens kan en lijst met good practices gemaakt worden, die een leidraad vormt voor een goed DNR-beleid. Om te eindigen met de implementatie van dit kader bij de zorginstellingen. Vertrekken vanuit de casuïstiek is de te volgen weg, willen we hier werk van maken.”
Het is evenwel niet eenvoudig om iets in beweging te krijgen als het over deze grijze zone gaat. De politieke versnippering en de taalgrens maken het nog complexer. Toch verdient dit vraagstuk voldoende aandacht, vindt Kenneth Arkesteyn. “Het gaat niet over de grote aantallen patiënten en ritten, maar deze mensen bevinden zich in uiterst moeilijke situaties. De keuze van deze patiënten respecteren is dan ook essentieel voor de zorgkwaliteit die elke patiënt verdient. Voor ambulanciers is het dus belangrijk dat zij een goed zicht hebben op wat de patiënt wil en hoe dit in een zorginstelling verder in kaart is gebracht. Als Belgambu een rol kan spelen in het samenbrengen van koepelorganisaties van ziekenhuizen en de academische wereld rond deze kwestie dan nemen we deze verantwoordelijkheid graag op ons. De patiënt is de winnaar wanneer onze sector aan duidelijkheid wint.”
Waken over het maximale comfort in elke schakel van de zorgketen
Ambulanciers die liever geen palliatieve patiënten meenemen uit angst dat ze onderweg overlijden. Het is een situatie die heel wat ziekenwagendiensten bekend in de oren klinkt. Gelukkig wordt er gewerkt aan oplossingen: een uniformer beleid over ziekenhuizen heen en een betere communicatie met andere schakels in de zorgketen.
Belgambu ijvert elke dag voor een duurzaam werkbare sector met voldoende middelen en ruimte voor kwalitatieve zorg onderweg. “Dat doen we zowel voor als achter de schermen”, benadrukt voorzitter Kenneth Arkesteyn. “Door uitdagingen zoals de grijze zone in het DNR-beleid uit te klaren, kunnen onze leden hun missie beter volbrengen. Dat is een win-win.” Met enkele voorbeelden van pragmatische oplossingen uit het UZ Leuven en met concrete tips voor ambulanciers wil Bam inspireren en richting geven.
“Een duidelijk kader zou al veel onzekerheid wegnemen.”
Werken aan een beter en uniformer beleid
Het UZ Leuven gebruikt een KWS, voluit Klinisch Werkstation, als patiëntendossier, net zoals 30 andere ziekenhuizen in Vlaanderen. Via dat systeem geldt de DNR-code van het ziekenhuis van vertrek ook bij aankomst in een ander ziekenhuis in de buurt. “Net zolang tot een arts in het nieuwe ziekenhuis van mening is dat de code moet gewijzigd worden”, legt Inge Bossuyt, verpleegkundig specialist palliatieve zorg in het UZ Leuven, uit. “Hiervoor is vertrouwen van artsen in elkaars kunde noodzakelijk, over de ziekenhuisgrenzen heen. Gaat een patiënt naar huis dan beslist de huisarts over de DNR-code.”
Bovendien wordt een DNR1 (zie kader) in het UZ Leuven niet enkel mondeling meegedeeld maar ook schriftelijk meegegeven met de ambulancier en de patiënt. Dat label wordt gedateerd en is enkel geldig tijdens die rit. Zo behoudt de DNR zijn evolutieve karakter. “De palliatieve context in het algemeen en DNR-codes in het bijzonder zijn delicaat. Als er iets acuuts gebeurt is het belangrijk dat elke zorgverlener de juiste beslissingen neemt. Duidelijke communicatie is de beste manier om dat te doen”, vindt Inge. “Binnen de overheid denkt men trouwens na over een gemeenschappelijke DNR code die in het ehealth-dossier van de patiënt zou opgenomen worden. Een goed idee, maar dat zal niet voor morgen zijn. Daar blijven we dus niet op wachten.”
“Het vertrouwen in elkaars kunde is noodzakelijk.”
Voldoende ondersteuning voor ambulanciers
Als een patiënt onderweg overlijdt en niet mag gereanimeerd worden, is dat heftig. Voor de familie en voor de ambulanciers. Een heldere kijk op wat je als hulpverlener onderweg wel kan en mag doen, en hoe je na het overlijden het best reageert, kan daarbij helpen. Inge: “Als er een duidelijk kader is en de DNR van het laatste zorgbeleid onderweg telt, zou dat al veel onzekerheid wegnemen. Zo vermijden we dat ziekenwagendiensten weigeren om palliatieve patiënten mee te nemen in hun ambulance. Bovendien moeten we de drempel verlagen om bijstand te vragen onderweg, ook als het gaat om handelingen die enkel gericht zijn op het comfort van de patiënt en die enkel door een verpleegkundige of arts kunnen gegeven worden. Zo laten we patiënten niet nodeloos lijden bij bijvoorbeeld ademhalingsmoeilijkheden.”
Ook nierdialysepatiënten hebben vaak een DNR1. Bij die patiënten is het bestaan van de DNR-code vaak minder evident, niet meteen zichtbaar en nog minder evident om naar te handelen, wetende dat deze mensen vaak met een taxi naar het dialysecentrum gaan. “Vanuit Belgambu vragen we al sinds 2016 om het rolstoel- en zittend vervoer van patiënten te zien als een onderdeel van het niet-dringend patiëntenvervoer, nu valt dit in Vlaanderen onder het ‘taxidecreet’ en wordt dit beschouwd als personenvervoer”, vult Kenneth Arkesteyn aan. “Onze sector is immers een essentiële schakel in de zorgketen. Net zoals andere zorgverleners zetten ook wij het welzijn van de patiënt voorop. De wens van de patiënt respecteren en waken over maximaal comfort zijn daarbij onmisbaar. We slaan dus graag de handen in elkaar met alle stakeholders om het DNR-beleid scherp te stellen en de communicatie errond te verhelderen.”
De inhoud van DNR-codes
Hoewel de exacte invulling van de DNR-codes kan afwijken van zorginstelling tot zorginstelling is de rode draad dezelfde:
DNR1 betreft het al dan niet verlenen van spoedeisende medische handelingen bij acute situaties. Er mag geen reanimatie meer opgestart worden en ook voor het beademen van een patiënt kunnen hier beperkingen gelden.
DNR2 gaat om het al dan niet opstarten van behandelingen, zoals nierdialyse, een antibioticakuur, het toedienen van vocht en sondevoeding, …
DNR3 beschrijft het afbouwen van een lopende therapie. In onder meer woonzorgcentra hanteren ze eerder een code A, B of C, in het kader van vroegtijdige zorgplanning (VZP).
Hoe ga je als ambulancier om met DNR-codes?
Het volgen van DNR-codes tijdens het patiëntenvervoer is een delicate en complexe kwestie. Toch ziet Inge Bossuyt enkele best practices, die een goed kompas kunnen vormen. Met deze tips ga je geruster en zelfzekerder op weg met een patiënt die een DNR-code heeft.
- Vraag een schriftelijke bevestiging van de geldende DNR-code, op datum van het transport. Pols ook of de familie hiervan op de hoogte is. Is dat niet het geval, vraag dan aan de zorgverlener om hierover te communiceren vooraleer je de patiënt meeneemt.
- Overlijdt een patiënt onderweg en verloopt alles op een serene en rustige manier, ook met eventueel aanwezige familie? Dan kan je de rit verderzetten. Bij aankomst thuis of op een andere locatie vraag je een (huis)arts om het overlijden vast te stellen.
- Wordt de patiënt minder comfortabel onderweg? Aarzel dan niet om via de 112 hulp in te roepen van een PIT- of mugteam. Iedereen heeft het recht om comfortabel te sterven, in een zorginstelling, thuis of onderweg.
DNR-codes in het patiëntenvervoer
Frank Lippens is voorzitter van de Vlaamse en Brusselse commissies voor niet-dringend (liggend) patiëntenvervoer. Met ruim een halve eeuw ervaring in het werkveld – ook in het luik van de dringende geneeskundige hulpverlening – krijgt hij het laatste woord in ons nummer rond DNR-codes. Hieronder deelt hij zijn visie op en toekomstdromen voor het DNR-beleid en de impact op het patiëntenvervoer.
Het feit dat de problematiek van de DNR -codes ter discussie wordt gesteld vanuit het werkveld van het niet-dringend patiëntenvervoer is op zich een zeer positief gegeven. We pleiten voor een bottom-up aanpak. De problematiek situeert zich echter in een ruimer werkveld van gezondheidswerkers en dus ook ambulanciers actief binnen de 112 of dringende geneeskundige hulpverlening worden er mee geconfronteerd. Maar ook de huisarts van wacht of mugarts moet deontologisch alle hulp bieden als er geen volwaardige DNR-code aanwezig is of anders is er sprake van schuldig verzuim. Niet zelden willen mensen thuis sterven en niet meer gereanimeerd worden maar komen ze terug in het ziekenhuis terecht of worden als palliatief patiënt toch gereanimeerd bij gebrek aan duidelijke DNR-code. Dat is een schrijnend gegeven.
Vertrekken vanuit een dialoog
Een wettelijk kader is aangewezen maar alhoewel de ziekenhuizen intern veel inspanningen doen om tot een degelijk DNR-beleid te komen beseft de buitenwereld onvoldoende dat het op zich al geen gemakkelijke opgave is om in een ziekenhuis de artsen op één lijn te krijgen. De zaken evolueren in de positieve zin. Tegelijk is elk DNR-document ook een signaal dat de zorgverstrekker er zich moet bij neerleggen dat er grenzen zijn aan de geneeskunde en dat wordt niet zelden als een falen gezien.
“Een DNR-code is niet statisch en vereist regelmatige evaluatie en actualisatie, terwijl ambulanciers slechts in een momentopname handelen.”
Een degelijk DNR-beleid in het ziekenhuis of woon-en zorgcentrum omvat een dialoog tussen de patiënt, de zorgverstrekker (huisarts en/of specialist), de familie of naasten en de zorgequipe. Het kan dus niet gereduceerd worden tot een normatieve verplichting omdat de zorginspectie nu eenmaal een DNR-document in het medisch dossier wil terugvinden.
Momentopname van een continue evaluatie
Een DNR-code is niet statisch en vereist regelmatige evaluatie en actualisatie, terwijl ambulanciers slechts in een momentopname handelen. Zij moeten kunnen beschikken over een betrouwbare informatiebron. Tijdens de volgende legislatuur zou dit probleem moeten worden opgelost. Geneesmiddelenvoorschriften staan reeds op de eID. Dat zou ook haalbaar moeten zijn voor de DNR-code, en we moeten hier samen met alle gezondheidswerkers naar streven om de overheid hierin te bewegen. Zolang de DNR-code verschilt per zorginstelling, zal de eID ook de betekenis van de code moeten bevatten, aangezien een uniformering via een wettelijk kader zeker niet voor morgen is. De juiste communicatie en een toegankelijke gegevensdrager zijn hier prioritair, voor wie ook de houder is van het medisch dossier.
Ondernemerschap in de zorg: een complex spanningsveld
Ondernemen en zorg verlenen, valt dat te rijmen met elkaar? Zeker, vinden zowel UNIZO in Vlaanderen, als UCM in Wallonië. Zo valt het niet-dringend patiëntenvervoer als een handelsactiviteit onder de vernieuwde vennootschapswetgeving en dat creëert in de zorgsector vaak een spanningsveld tussen het op papier ondernemer zijn en het ondernemerschap an sich.
Zelfstandig ondernemerschap in de zorg staat los van het uitoefenen van je beroep, maar er komt heel wat bij kijken. Wettelijk en praktisch gezien. Werkgeversorganisaties UNIZO en UCM bieden houvast. “Zorgverleners werken vanuit een engagement, niet vanuit een winstbejag”, zegt Danny Van Assche, gedelegeerd bestuurder van UNIZO. “De zorg heeft veel topexperten in hun vakgebied, maar ze zijn geen boekhouders, juristen of hr-managers. Wij voorzien de nodige begeleiding en ondersteuning.”
Ondernemen staat ook gelijk aan geld verdienen, ongeacht de overtuiging waarmee je werkt. “Of je nu ambulancier of schrijnwerker bent, je beroep is je engagement en je broodwinning, en dat kan perfect samengaan”, zegt Danny. “Mensen in dienst nemen betekent verantwoordelijkheid. Je moet inkomsten genereren en marges nemen om hun lonen te betalen en investeringen uit te voeren.” Ook Caroline Cleppert, secretaris-generaal van UCM, ziet het zo. “Elke ondernemer zet in op innovatie, flexibiliteit, diversiteit en wendbaarheid. Dat zit in hun DNA, ook in de gezondheidszorg. Net zoals het streven naar efficiëntie. Deze veeleisende sector heeft zeer specifieke en moeilijke thematieken. Ondernemen en kijken hoe je investeringen kan dragen door bijvoorbeeld schaalvergroting is logisch.” Al waarschuwt UNIZO daar wel om de kwaliteit van zorg niet uit het oog te verliezen: “Als er in de zorg geen ruimte meer is om het eigen engagement ondernemend in te vullen, zullen de kwaliteit en de nabijheid van zorg en van de zorgverlener verdwijnen.”
Angst voor openbare aanbestedingen
De Belgische economie kampt algemeen genomen met een ongelijk speelveld tussen kmo’s en grote, internationale spelers. Ook daar staan UNIZO en UCM op dezelfde golflengte. “We zijn het grootste kmo-land van Europa en toch staan we vierde laatste op het vlak van openbare aanbestedingen toekennen aan kmo’s”, zegt Danny. “Er wordt te vaak gefocust op prijs. Maar er zijn nog andere criteria, zoals de nabijheid van de kmo, het opdelen in loten, de kwaliteit van de interventie, … die overheidsinstellingen kunnen meenemen in aanbestedingen. De wetgeving moet erop toezien dat professionals hun ding kunnen doen.”
“Maak het vooral eenvoudiger”, treedt Caroline hem bij. “De moeilijkheidsgraad van openbare aanbestedingen is ongezien en dat mondt uit in een angst voor de publieke sector. Vaak weten ondernemingen trouwens niet eens dat er een aanbesteding openstaat. Daarom werkten we samen met UNIZO al enkele initiatieven uit om ondernemers te informeren en op te leiden. Weiger je als openbaar bestuur een bepaald bedrijf, leg dan ook uit waarom. Dat komt de kwaliteit ten goede. Transparantie is het codewoord.”
Administratieve complexiteit
Nog een punt waar UNIZO en UCM het over eens zijn: de hoge nood aan administratieve vereenvoudiging. Een bestuurder staat vaak alleen voor de papierwinkel. “We blijven dit aankaarten. Vereenvoudiging is steeds een doel. Ondernemers zijn vandaag vaker bezig met de bijzaak dan met de hoofdzaak. Dat is tijd die niet naar zorgvragers gaat”, zegt Danny.
En dan zijn er nog de verschillende bestuursniveaus die elk op hun eigen tempo evolueren en specifieke noden hebben. Caroline: “De coördinatie moet beter. We leven in België op drie snelheden. Een klant is een klant en als je in een klein land als het onze op interne grenzen botst, is dat verre van aangenaam. Je moet niet alleen de administratieve lasten die eigen zijn aan je beroep kennen, maar ook nog alle papierwerk dat erachter schuilgaat. Door dat te verminderen worden onze bedrijven wendbaarder en de ongeziene complexiteit kleiner. Vertrek van een pragmatische blik op ondernemen, met de praktijk als uitgangspunt in plaats van de theorie.”
Durf mensen opleiden
Bij de verkiezingen in 2024 blijven UNIZO en UCM zich inzetten voor de belangen van de ondernemers. Dat doen ze door positief vooruit te kijken en de opportuniteiten te zien die door nieuwe regeringen, akkoorden en dynamieken ontstaan. Beide organisaties publiceerden een memorandum met enkele belangrijke speerpunten, die raken aan de belangen waar ook Belgambu voor haar leden op hamert. Zo leggen UNIZO en UCM de uitgestelde fiscale hervorming op tafel. “Wij voegen daar een verlaging van de lasten en belastingen voor vennootschappen aan toe. Daarnaast moeten de loonkost en -evolutie beter onder controle gehouden worden. Heel wat bedrijven hebben de elf procent inflatie nog niet verteerd”, zegt Danny. Caroline vult aan: “Wij pleiten eerder in de richting van het recht op fouten maken. De administratie is zodanig complex, dat soms bepaalde dingen vergeten worden zonder de intentie om te frauderen. Stuur dan niet meteen de inspectie op die ondernemers af, maar geef hen de kans dit recht te zetten.”
Ook naar werkgelegenheid toe liggen er veel ideeën op tafel. Het vinden van mensen is niet eenvoudig, maar is wel nodig door de ongeziene arbeidstekorten in de zorg en de stijgende zorglast. Nochtans zijn er mogelijkheden om interregionale en intersectorale arbeidsmobiliteit te stimuleren, zoals opleidingen. Voor UCM is dat het belangrijkste punt bij de verkiezingen. “De arbeidskrapte vraagt een globaal plan. We moeten hier niet aan cherrypicking doen. We komen met tien concrete voorstellen om flexibiliteit op de werkvloer te verbeteren”, zegt Caroline. “Levenslang leren is investeren in je mensen. Dat is een gok, maar het is wel nodig en stimuleert de arbeidsmobiliteit.”
Samen werken aan een weerbare sector met een kwalitatieve dienstverlening, dus. Daar is zeker nog werk aan de winkel. Vandaag glipt het niet-dringend patiëntenvervoer nog te vaak tussen de mazen van het net. “De sector van het patiëntenvervoer is zeer belangrijk en er wordt te weinig over gepraat”, vindt Caroline. “Tijdens covid werden jullie gezien en gehoord, maar covid leek te verdwijnen en daarmee ook jullie problemen. Voor mij maakt het patiëntenvervoer integraal deel uit van de zorgketen.. Dit vervoer garandeert voor heel wat patiënten de toegang tot zorg.”
Samen streven naar de ideale ambulancewereld in België
Qua insteek lijken ze soms lijnrecht tegen elkaar te staan, Belgambu en de Ambulanciersunie. Waar Belgambu het opneemt voor ziekenwagendiensten en patiëntenvervoerders – de werkgevers –, staat de Ambulanciersunie op de barricades voor de (hulpverleners-)ambulanciers, de werknemers en vrijwilligers. Toch is er vooral veel wat hen verbindt. Het ijveren voor een werkbare sector, bijvoorbeeld, en vooral de patiënt als nummer één.
Dries Deschilder, voorzitter van de Ambulanciersunie, en Belgambu-voorzitter Kenneth Arkesteyn zijn geen vreemden voor elkaar. “We werkten samen in de werkgroep die de beroepskwalificaties van onder meer de ambulanciers niet-dringend patiëntenvervoer opmaakte”, zegt Dries Deschilder. “Dat die opleiding er komt is een gedeeld succes. Natuurlijk is er nog veel werk aan de winkel. Vaak zijn de financiële middelen een spelbreker. Die budgettaire druk ervaren zowel de (hulpverleners-)ambulanciers als de vervoersorganisaties.”
Van individuele dossiers naar collectieve belangen
Enkele jaren geleden was een spanningsveld tussen Belgambu en de Ambulanciersunie voelbaar. Vaak waren het individuele dossiers die werkgevers en werknemers lijnrecht tegenover elkaar zetten. “Ik durf te zeggen dat we erin geslaagd zijn om dat naar een hoger niveau te tillen, voor de ganse sector”, pikt Kenneth in. “En wat goed is voor de sector, is goed voor elke ambulancier en voor elke vervoersorganisatie. Doorheen de jaren is duidelijk dat we vaak dezelfde doelstelling voor ogen hebben: een waardige job, een correcte verloning en vooral een kwalitatieve dienstverlening voor de patiënt.” vult hij aan.
Vanuit een andere blik kijken en streven beide beroepsorganisaties dus naar de ideale ambulancewereld in België. Dries: “Om verbetering te realiseren, zijn middelen nodig. Het begint bij het optimaal benutten van de beschikbare middelen, maar er is simpelweg te weinig geld.” Belangrijke stappen die moeten gezet worden? Meer middelen voor de ziekenwagendiensten, meer aandacht voor welzijn op het werk, een correcte verloning en een kwalitatieve opleiding voor elke ambulancier.
Aandacht voor prioritair rijden
Onder meer een opleiding prioritair rijden staat hoog op de agenda bij de Ambulanciersunie. “Jaarlijks zijn er zo’n 600.000 interventies met de dienst 112”, schetst Dries. “Dat maakt prioritair rijden tot een van de grootste risico’s van de job. Cijfers bevestigen dit trouwens: tussen 2014 en 2018 gebeurden 90 ongevallen met een ziekenwagen die prioritair reed[1]. Bij het opstellen van het opleidingsprofiel en het voorbereiden van de verplichte opleiding hulpverlener-ambulancier voorzagen we al een module rond prioritair rijden. Zeker een stap vooruit als elke hulpverlener-ambulancier de principes van prioritair rijden zal leren. Vandaag is de situatie nog een stuk moeilijker. Je ‘leert’ het van je collega, die het misschien zelf helemaal verkeerd aanpakt. We hopen dan ook dat minstens een luik praktijk kan toegevoegd worden met bijvoorbeeld simulaties. Dat vraagt minder middelen dan effectief op de weg te rijden en houdt geen risico’s in.”
Belgambu sluit zich aan bij de vraag naar nog meer aandacht voor prioritair rijden. Ook voor hun leden zou dit meerwaarde bieden. Kenneth: “Correct prioritair rijden, kan lichamelijk letsel bij werknemers en schade aan voertuigen voorkomen. Preventie is een investering die rendeert en waarin we geloven. Maar ook hier geldt: we hebben middelen nodig om dit in gang te zetten.”
Professionaliseren van de sector
Nog een punt waar geen discussie over is: elke ambulancier zou hetzelfde loon moeten krijgen, ongeacht zijn beroepsstatuut. Door verschillende financierings- en verloningssystemen, krijgen sommigen vandaag een stuk meer dan anderen. Nochtans hebben ze dezelfde opleiding gekregen en doen ze hetzelfde werk. “Logischerwijs zouden ze dus ook dezelfde arbeidsvoorwaarden moeten hebben”, vindt Dries. “Natuurlijk is het niet eenvoudig om hierop in te grijpen. Met extra middelen kunnen we deze ongelijkheid gaandeweg rechttrekken en een stevigere basis met beroepskrachten uitbouwen. Aangevuld met vrijwilligers, want vrijwillige hulpverleners-ambulanciers blijven ook in dat verhaal belangrijk. Alleen moeten ze vandaag te vaak de basis zijn in plaats van de welkome helpende handen.”
Kenneth benadrukt dat de ziekenwagendiensten ambulanciers graag beter willen vergoeden, maar hij wijst erop dat de sleutel tot het verbeteren van hun beroepsstatuut vooral te maken heeft met financiële aspecten. Hij benadrukt dat een extra financiële bijdrage om deze noodzakelijke stap te realiseren onvermijdelijk zal leiden tot veranderingen in de tarieven voor niet-dringend patiëntenvervoer of verdere aanpassingen van de subsidies voor dringende geneeskundige hulpverlening. “Hierdoor effenen we de weg naar één uniform statuut voor alle ambulanciers, namelijk deze van de ziekenhuizen, met toepassing van de IFIC-schalen”.
Uiteraard gaan de arbeidsvoorwaarden verder dan een correcte verloning. Daarnaast is aandacht nodig voor voldoende rusttijden, welzijn op het werk, begeleiding en bijstand na eventuele gevallen van agressie of zware interventies, … “Zo maken en houden we mensen gemotiveerd voor deze mooie job”, zijn Kenneth en Dries het eens.
[1] Cijfers in 2019 opgevraagd in Vlaams parlement door Lode Ceyssens.
"De hulpverlener-ambulancier is de voorloper van geïntegreerde zorg"
Frank Vandenbroucke is sinds 2020 de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. In die vier jaar aan de macht zijn belangrijke stappen gezet, zowel op het vlak van financiën voor de sector van de dringende geneeskundige hulpverlening (DGH), als in het waarborgen en verhogen van de kwaliteit voor zorgverleners en zorgvrager. Zijn drijfveer? “Gezondheidszorg is belangrijk en dringende hulpverlening maakt daar integraal deel van uit.”
Het bieden van topkwaliteit in de zorg wordt vaak onderschat, vindt minister Vandenbroucke. Er zijn verontrustende signalen uit het werkveld over kwaliteit die niet altijd gegarandeerd wordt en diensten die het financieel moeilijk hebben, en hallucinante situaties op het vlak van personeelsbeheer. “Onze ambitie is topkwaliteit bieden voor iedereen. Als je goede gezondheidszorg wil aanbieden, dan moet je er ook op toekijken dat je zorgpersoneel het goed heeft. Daar was het in de dringende geneeskundige hulpverlening fout aan het lopen. Een radicale ommekeer is nodig”, zegt minister Vandenbroucke. “Daarom heb ik vorig jaar tijdens de begrotingsonderhandelingen bekomen dat de financiering voor dit domein op drie jaar tijd meer dan verdrievoudigd wordt. Vanaf 2025 bedraagt de jaarlijkse enveloppe 239 miljoen euro. In 2022 was dat nog 77 miljoen euro. Dat is ongezien, maar wel heel hard nodig.”
Kwaliteit en organisatie
Die extra investering is enorm en welgekomen. Al doet de federale regering die niet vrijblijvend. Meer middelen moeten leiden tot meer kwaliteit, een doelgerichte aanpak en een goede spreiding van dringende hulpverlening over het grondgebied. “Deze herfinanciering is een financieel reddingsplan dat enerzijds gekoppeld wordt aan kwaliteitseisen voor de dienstverlening en anderzijds aan een hervorming in de diepte”, licht de minister toe. “Om kwaliteit te waarborgen willen we toewerken naar een erkenningsbesluit voor ambulancediensten DGH. Daar is een kader voor nodig op basis van erkenningseisen. We zullen werken met indicatoren rond de structuur van de diensten, hoe ze werken, welke resultaten we verwachten, ... Daarnaast maken we ook werk van een controlemechanisme zodat de kwaliteit van de verschillende actoren verbetert. De hervorming in de diepte situeert zich op het niveau van de programmatie van de dienstverlening, de regulatie, de financiering en de uitrol van de PIT (Prehospital Intervention Team).”
Minister Vandenbroucke uit ook zijn respect voor de functie van hulpverlener-ambulanciers. “Ik ben zelf al mee op stap kunnen gaan en werd geraakt door hun inzet, dienstbaarheid en professionaliteit in omstandigheden die vaak moeilijk en onvoorspelbaar zijn. Ze komen in contact met mensen op een moment dat die kwetsbaar en ontredderd zijn. Eigenlijk is het beroep de voorloper van wat we beogen met geïntegreerde zorg. Zij zijn een essentiële radar in de samenwerking met ziekenhuizen, artsen, verpleegkundigen, hulpverleningszones, de 112-centrales, de politie, de patiënt, omstaanders en de ongeruste familie. Hun veelzijdige rol is belangrijk en dit financiële reddingsplan kan hun versterken.”
Verdeling van bevoegdheden
Denken op lange termijn is nodig, ook in de dringende geneeskundige hulpverlening. Dit reddingsplan uitvoeren tegen 2025 is een grote stap. Al wil dat niet zeggen dat daarmee alle problemen opgelost zijn. “Ik wil dringende geneeskundige hulp een duidelijke en goede plaats geven in het zorglandschap. Ook wat betreft taken die vandaag zijn toegewezen aan de deelstaten. Ik zie kansen in betere afspraken met de deelstaten en we gaan die ook maken in de interministeriële conferentie door middel van een samenwerkingsprotocol over intermediair vervoer. Door ambulances die normaal instaan voor niet-dringend patiëntenvervoer te upgraden naar dringend patiëntenvervoer versterk je je capaciteit en opschalingsmogelijkheden.”
Nog een voorbeeld waar minister Vandenbroucke samenwerking tussen de deelstaten mogelijk acht is de niet zo eenvoudige discussie over de organisatie van de huisartsenwachtposten: “We komen daar met een belangrijke investering zodat de organisatie kan opschalen. Concreet gaan we van 23 miljoen euro in 2019 naar 70 miljoen euro tegen 2025.” Hier sluit de vraag van Kenneth Arkesteyn, voorzitter van Belgambu naar één medische dispatching voor zowel 112, 1733 als niet-dringend patiëntenvervoer bij aan. Het is een voorbeeld van doorgedreven synergiën ten voordele van de patiënt. En daar heeft de minister wel oren naar. “Met die extra middelen wil ik 1733 uitrollen in synergie met de dienst 112. De burger kan dan naar 1733 bellen als hij denkt een huisarts nodig te hebben. Oordeelt de backoffice dat dringende hulp nodig is, dan kan de 112 gedispatcht worden en omgekeerd. Als je deze integratie doortrekt naar het dringend en niet-dringend patiëntenvervoer creëert men een bijkomende meerwaarde. Zo komt elke zorgvrager goed terecht en creëer je op termijn een perfecte samenwerking tussen de diensten. Dat is voor de burger belangrijk, maar ook voor de volksgezondheid en voor de zorgverleners. Daarvoor zijn nog grote inspanningen nodig. De komende twee jaar ligt er nog heel veel werk op de stapel om een zorglandschap te kunnen voorbereiden dat naar 2029 toe aanzienlijk verbeterd zal zijn.”
Zorglandschap voorbereiden
Medisch vervoer is sinds de zesde staatshervorming enorm versnipperd tussen de verschillende bevoegdheden. “Dat wil zeggen dat ik moet roeien met de riemen die ik heb, ook al zijn ze soms eigenaardig aan elkaar geknoopt. De geestelijke gezondheidszorg kent op dat vlak een gelijkaardige problematiek. Door samen te werken over de partijgrenzen, bevoegdheden en deelstaten heen wil ik het zo goed moeilijk doen voor de burger. Dat wil zeggen dat we enkele uitdagingen op korte termijn moeten aanpakken. Ten eerste is er de kostprijs. Niet-dringend patiëntenvervoer kost geld. Dat is een Vlaamse bevoegdheid, mijn bevoegdheden zijn daar beperkt. Wat ik wel kon doen was de federale tegemoetkoming voor kanker- en nierpatiënten indexeren. Dat was al decennialang niet meer gebeurd. Ten tweede werk ik aan een oplossing voor het dure interhospitaalvervoer. Vanaf 2024 moet dat goedkoper voor patiënten. Daar is 13,5 miljoen euro voor vrijgemaakt. Tenslotte wil ik de ziekenhuisnetwerken verder ondersteunen met een PIT voor het interhospitaalvervoer. Dit zijn drie tussenstappen die moeten leiden tot het bredere perspectief van dringende geneeskundige hulpverlening die kwaliteit levert, die altijd klaar staat en professioneel is, in een geïntegreerd landschap van medisch vervoer waar de taken duidelijk verdeeld zijn en waar financiële overwegingen de patiënt niet van de ene oplossing naar de andere drijven.”
Minister Vandenbroucke besluit: “Voor mij gaat de volksgezondheid voor. Daarom doen we voort met het financieren van zaken die eigenlijk toebehoren aan de deelstaten. We mogen de mensen in het werkveld niet in de steek laten. Dat wil niet zeggen dat de deelstaten hun verantwoordelijkheid niet moeten nemen en hun huiswerk moeten doen. Dat gaat over de financiering en de kostprijs van het niet-dringend patiëntenvervoer, maar ook over de opleidingen. Federaal dragen we bij door na te denken over de definitie van de beroepsprofielen. Daar zijn adviezen voor, opgesteld door onder meer de federale raad dringende geneeskundige hulpverlening. Daarin stond dat vijf prehospitaal beroepen nodig zijn in de WUG. De vorige regering nam enkel de ambulancier niet-dringend patiëntenvervoer op als paramedisch beroep in de wet. Momenteel is dit geen prioriteit. Al is dit advies uit 2017 zeer waardevol. Laat ons daar dus federaal verder aan werken en dan hoop ik dat de deelstaten aan de slag gaan met het aspect opleiding en vorming.”
Kwalitatief patiëntenvervoer als wezenlijke schakel van de zorgketen
Kwalitatief patiëntenvervoer als wezenlijke schakel van de zorgketen
Tijdens de COVID-19-crisis stond Dirk Ramaekers aan het hoofd van de taskforce vaccinatie. Vanaf 1 oktober 2022 werd hij voorzitter van het directiecomité van de FOD Volksgezondheid. Met zijn expertise in gezondheidsbeleid en zorgkwaliteit is hij de geknipte persoon om de huidige evoluties en zijn doordachte visie op patiëntenvervoer te kaderen. Met voorop een transparant kwaliteitsbeleid, ondersteund door solide opleidingen.
De COVID-19-pandemie leerde onze maatschappij heel wat lessen. De hoge mortaliteit en de ongeziene druk op de zorgsector staan aan de negatieve zijde van de balans. Toch zijn er pluspunten op te merken. “België was net zoals de rest van Europa niet klaar voor covid, maar het toonde wel aan dat een goede samenwerking tussen het federale niveau en de deelstaten de sleutel tot succes was”, zegt Prof. Dr. Dirk Ramaekers. “Met het Coronacommissariaat, onder leiding van Pedro Facon, maar ook met crisisbeheer en dringende geneeskundige hulp binnen de FOD, brachten we heel wat expertise samen en verliep de samenwerking met de deelstaten meestal erg goed. De politieke besluitvorming verliep op twee niveaus . Enerzijds was er het Overlegcomité van de regeringsleiders, anderzijds de interministeriële conferentie Volksgezondheid. Daarin zetelen acht ministers wat tot een complexe structuur en al eensgrotere debatten en langere gesprekken leidt. Tijdens covid stond de essentie van de gezondheidscrisis voorop en groeiden de ministers naar elkaar toe. Meer nog: ze vulden elkaar aan tot een evenwichtige beslissing. Dat schepte vertrouwen. Ik werk redelijk rationeel en evidencebased, maar vertrouwen vormt de basis voor een goede samenwerking. Nationaal, Europees en op wereldvlak. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is vertrouwen bovendien een cruciale parameter voor een performant gezondheidszorgsysteem.”
Betaalbaarheid vs. toegankelijkheid
Volgens Dirk Ramaekers moeten zorg en politiek goed naar elkaar luisteren. “Vanuit politieke hoek zal de betaalbaarheid van de zorg een uitdaging blijven. Gezondheidszorg neemt nagenoeg elf procent van ons bruto nationaal product in. De sociale zekerheid dekt het merendeel van de kosten, maar er zijn ook nog aanvullende verzekeringen, remgelden en supplementen, wat aangeeft dat het basispakket onder druk staat”, zegt hij. “Je kan discussiëren of sommige esthetische ingrepen, luxeproducten tijdens een ziekenhuisbezoek, … in dat pakket moeten zitten. Het feit is dat er een spanningsveld bestaat tussen de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van zorg.”
En met die betaalbaarheid en toegankelijkheid maken we naadloos de overstap naar de sector en de problematiek van het patiëntenvervoer. Volgens Dirk Ramaekers een boeiende, spannende wereld waarin veel beweegt. “Ik zie daar veel gemotiveerde mensen, met ondernemerschap dat je moet laten groeien. Toch moet dat volgens de regels van kwaliteit en inhoud die in de zorg gelden. De sector van het patiëntenvervoer is nog niet voldoende zelfregulerend. Je zit met patiëntenbelangen enerzijds en de leefbaarheid van een bedrijf anderzijds. En dan heb je nog de vraag wat dat mag kosten. Voer voor lange debatten. Verplaatsingen van en naar zorginstellingen zijn nu eenmaal nodig. Dat zal niet snel veranderen en zelfs nog toenemen.”
Onderzoek stimuleren
Belgambu pleit al jaar en dag om patiëntenvervoer te zien als integrale schakel in de zorgketen en als een toegevoegde waarde in plaats van als een logistiek probleem. De patiënt staat binnen dit type dienstverlening steeds centraal. Daar is Dirk Ramaekers het mee eens: “Je kan altijd ziek worden of bij een ongeval betrokken geraken. Al ben ik er wel van overtuigd dat om de kwaliteit te waarborgen, goede opleidingen en navorming voor ambulanciers noodzakelijk zijn. Het basisniveau van scholing is voor mij niet het belangrijkste, wel de toestand van een patiënt goed kunnen inschatten en weten welke basisprincipes je al dan niet kan toepassen. Op het vlak van opleiding zetten jullie grote stappen. Zo zie je maar dat de aanhouder wint. Kwaliteit is geen modewoord, het is iets wat je concreet moet maken en ook meten trouwens. En een kwaliteitsbeleid vraagt een bepaalde systematiek. Zo merk ik dat evidencebased werken in zowat elke sector zijn ingang vindt, ook in het patiëntenvervoer. Want je kan opleidingen inrichten, maar wat zal je de cursisten aanleren? Het onderzoek naar prehospitaalzorg staat nog in zijn kinderschoenen, dus daar is nog veel werk.”
Nochtans zijn er heel wat gegevens beschikbaar, onder meer uit de 112-centrale en het niet-dringend patiëntenvervoer. Een goede basis om mee aan de slag te gaan. “Het critical time window voor een hartstilstand is volgens de literatuur vijf tot tien minuten. Uit data en uit de praktijk weten we dat we eerder op vijftien minuten of meer landen. Hoe je daar de keten van hulpverlening kan verbeteren, vergt meer implementatie-onderzoek. Triage is lang een blinde vlek geweest, nochtans is het een vak op zich, dat opleiding en ervaring vraagt. Denk maar aan het oneigenlijke gebruik van spoeddiensten. Enerzijds is het goed dat er weinig drempels zijn om naar spoed te stappen, anderzijds houdt het een risico op overbelasting in met minder ruimte voor dringende hulp. Het is een kwestie van balans tussen de patiënt helpen en het welzijn van medewerkers, maar ook van de juiste zorg op de juiste plaats. Want dat leidt tot de vraag naar capaciteit en of je in ieder ziekenhuis nog een gespecialiseerde spoeddienst die alles moet kunnen nodig hebt. De evolutie naar traumacentra kan daar deels een oplossing bieden.”
Huidige tendenzen
Vandaag wordt – onder meer door het conflict in Oekraïne – gewerkt aan een geüpdatet CBRN-beleid (een CBRNe-incident is een noodsituatie waarbij chemische, biologische, radiologische of nucleaire stoffen vrijkomen) en aan de daarbij horende paraatheid. De FOD Volksgezondheid, het nationale crisiscentrum, defensie, het FANC, … werken hiervoor samen. Want doet zo’n ramp zich voor, dan moet het systeem meteen rollen en moeten de deskundige centra voor opvang en decontaminatie klaarstaan. Maar ook de back-upcentra moeten voorbereid zijn.
Dat doet terugdenken aan de eerste covidpatiënt waarbij het vervoer volgens het ebolaprotocol verliep. “Voor covid was het lang geleden dat er nog iets ernstigs aan de hand was. Het idee dat er iets kon gebeuren zat ver in ons hoofd, we voelden ons veilig”, licht Dirk toe. “Al snel waren we overweldigd en constateerden we dat de zorgsector hier niet geroutineerd in was. Bij dat leerproces horen heel wat verbeterpunten, die nu aangepakt worden. Sommige principes moeten we bewaren. Zoals persoonlijke beschermingsmiddelen, die moeten actueel blijven en gebruikt worden bij bijvoorbeeld infecties, om jezelf te beschermen en transmissie tegen te gaan. Hetzelfde met handhygiëne. Basiskwaliteit is niet complex of moeilijk wanneer het gekoppeld is aan een kwaliteitssysteem met audits en feedback, en aan een aanspreek- en coachingcultuur. Het belang van no blame moet daarbij centraal staan. We zijn mensen, we vergeten soms iets. Maar maak tijd en zit samen om good practices te bespreken. Evidencebased practices en kwaliteit zijn de essentie om in team te werken.”
Een grote, ondersteunende zorgketen
Voor Dirk Ramaekers is de inhoud van de opleiding en een transparant kwaliteitsbeleid belangrijker dan het aantal opleidingsuren dat iemand geniet. Die kritische, open houding is al deels aanwezig in de zorgsector, maar de discussie moet weggehaald worden uit de financiële en economische sfeer. “Soms moet je een argument opentrekken, omdraaien en ze vanuit een andere hoek benaderen. In dat kader worden duidelijk inspanningen geleverd om extra financiële middelen te creëren voor dringende hulpverlening en patiëntenvervoer. Vandaag en in de toekomst”, zegt hij. “De investeringen die nodig zijn, moeten gebeuren op basis van een gemotiveerd dossier. De kloof tussen sectoren wordt zo stap voor stap gedicht. Dat zal een nieuwe adem geven aan de medewerkers die zaken willen verwezenlijken. Het onderscheid tussen dringend en niet-dringend patiëntenvervoer is wat mij betreft ook wat virtueel. Zorg moet elkaar ondersteunen. Er moet meer kruisbestuiving zijn tussen dringende hulpverlening en prehospitaalzorg. Maar ook een visie over waar we met de sector naartoe willen? Want je hebt kleine spelers en grotere organisaties. Is bijvoorbeeld schaalvergroting aangewezen om kosteneffectief te kunnen werken? Jullie zijn een wezenlijk onderdeel van de zorgketen. Dat kwantificeren is moeilijk, maar ik zie zeker mogelijkheden op basis van kwaliteitsindicatoren en patiënttevredenheid. En natuurlijk professioneel overleg. In ons systeem met medebeheer krijg je dan de zaken in beweging.”